20____оны сарын____өдөр                      №                        Улаанбаатар хот

Итгэмжлэл олгох тухай

_______________________өргөдөлтэй____________________________-д холбогдох Эвлэрүүлэн зуучлах ажиллагаанд _______________ /өргөдөл гаргагч, уригдсан тал/-ыг төлөөлөн гэрлэлт цуцлах тухай маргаанд Эвлэрүүлэн зуучлалын тухай хуулийн 12,13, 22 зүйлд заасан эрх. Үүргийг эдлэх,  ИХШХШ тухай хуулийн 25,26-р зүйлд зааснаар ____________овогтой__________________-д /регистрийн дугаар бичих/ итгэмжлэл олгов.

Энэхүү итгэмжлэлийг бусдад шилжүүлж болохгүй бөгөөд олгосон өдрөөс эхлэн___________хугацаанд хүчин төгөлдөр байна.